Ubezpieczenia zdrowotne – jak wybrać najlepsze
Czym różnią się między sobą ubezpieczenia zdrowotne ?
Zdrowie jest stanem pożądanym przez wszystkich, co w połączeniu z trudnościami w dostępie do leczenia i diagnostyki w ramach społecznego ubezpieczenia zdrowotnego sprawia, że popularność produktów takich jak prywatne ubezpieczenie zdrowotne rośnie bardzo szybko. Już teraz z tego typu polis korzysta ponad 3,1 MLN osób, a na rynku funkcjonuje kilkadziesiąt produktów dostarczanych przez kilkanaście Towarzystw Ubezpieczeń. Są to zarówno instytucje, których domeną są ubezpieczenia na życie jak i polisy majątkowe. Oferta jest bardzo zróżnicowana pod wieloma względami. Warto mieć świadomość tych różnic, by dokonać świadomego wyboru zamiast kierować się wyłącznie wysokością składki czy renomą danego towarzystwa.
Ubezpieczenie od poważnych zachorowań czy KL to nie pakiet medyczny
Zacząć jednak należy od sprecyzowania o jakiego rodzaju produkt chodzi, gdyż pojęcie ubezpieczeń zdrowotnych czy medycznych bywa różnie rozumiane. Przedmiotem analizy będą ubezpieczenia zapewniające świadczenie in natura w postaci leczenia i diagnostyki na terytorium RP, bez względu na schorzenia na które cierpi ubezpieczony. Porównanie nie dotyczy natomiast ubezpieczenia od poważnych zachorowań, z których ubezpieczony w razie zdiagnozowania u niego danej jednostki chorobowej może otrzymać środki pieniężne w wysokości sumy ubezpieczenia lub jej części. Analizowane nie będą ubezpieczenia kosztów leczenia za granicą (KL) określane także jako polisy podróżne lub ubezpieczenia turystyczne. Osobne zagadnie stanowi polisa lekowa. W uproszeniu istotą takiego rozwiązania jest finansowanie realizacji recept.
Co należy uwzględnić przy wyborze ubezpieczenia zdrowotnego ?
Wybierając ubezpieczenie zdrowotne warto zwrócić uwagę na wymogi medycznej oceny ryzyka stosowane w poszczególnych produktach. W wielu ubezpieczeniach indywidualnych możliwość zawarcia danej umowy oceniana jest na podstawie ankiety medycznej. Oczywiście na rynku zdarzają się, zarówno bardzo rozbudowane, jak i składające się z zaledwie kilku pytań ankiety, ale wszystkie uniemożliwią objęcie ochroną osób z chorobami takimi jak cukrzyca czy nowotwór.
Znacznie rzadziej ubezpieczyciele dopytują o wykonywany zawód, zamykając możliwość ubezpieczenia osobom wykonujących ryzykowne profesje takich jak np. górnik czy sportowiec zawodowy.
Ubezpieczenie zdrowotne a abonament medyczny
Nie wszyscy są świadomi różnic między abonamentem medycznym a ubezpieczeniem zdrowotnym, mimo iż są one bardzo istotne. Po pierwsze jakąkolwiek umowę ubezpieczenia można zawrzeć tylko z towarzystwem ubezpieczeń. Przepisy prawa stawiają ubezpieczycielom szereg wymogów dotyczących wypłacalności, transparentności, których przestrzeganie nadzoruje KNF. Natomiast abonament medyczny może zaoferować niemal każdy. Abonament medyczny to umowa z określoną placówką medyczną lub ich grupą, wiec świadczenia realizowane są tylko przez podmioty należące do danej sieci. Przewagą formy ubezpieczenia jest także możliwość refundacji kosztu usług wykonanych poza instytucjami współpracującymi z danym oferentem. Refundacja kosztów jest przykładem działalności ubezpieczeniowej, której nie mogą wykonywać podmioty nie będące zakładami ubezpieczeń. Oprócz tego zdarzają się ubezpieczenia zdrowotne zapewniające dostęp do przychodni, szpitali, gabinetów lekarskich należących do różnych sieci. Z kolei za abonamentem przemawia, że do jego nabycie z reguły nie jest wymagana.
Typowe i nietypowe wyłączenia odpowiedzialności w ubezpieczeniu zdrowotnym
W każdej umowie ubezpieczenia występują ograniczenia odpowiedzialności. Oczywiście ich zakres jest zróżnicowany. Niektóre można spotkać w większości dostępnych na rynku pakietów medycznych, a inne są charakterystyczne dla poszczególnych oferentów. Powszechnie spotkać można różnorodne wyłączenia związane z alkoholem. Ubezpieczyciele nie odpowiadają za następstwa wypadków zaistniałych w stanie nietrzeźwości lub po użyciu środków odurzających. Ochrona nie obejmuje także leczenia czy diagnostyki zatrucia spowodowanego spożyciem alkoholu. Poza zakresem pokrycia pozostawione są także skutki usiłowania samobójstwa lub samookaleczenia. Ubezpieczenie zdrowotne nie zadziała także w odniesieniu do urazów czy schorzeń wynikających z aktów terroryzmu, działań wojennych albo udziału ubezpieczonego w strajkach, rozruchach, zamieszkach, akcjach protestacyjnych, blokadach dróg lub sabotażu. Znacznie rzadziej w OWU odnaleźć można obostrzenia związane z konsekwencjami uprawnia sportów i innych aktywności wysokiego ryzyka czy sportu wyczynowego. Do typowych wyłączeń należy także leczenie niepłodności. Znaczna część zakładów ubezpieczeń wyklucza także odpowiedzialność za skutki zarażenia wirusem HIV i choroby Alzheimera. Sporadycznie w pakietach medycznych występuje wyłączenie gruźlicy. Niegdyś standard stanowiło brak pokrycia chorób psychicznych, a nawet ich następstw, ale spotkać można się z tym coraz rzadziej. Z tym, że nadal większość pakietów ubezpieczenia zdrowotnego nie zapewnia dostępu do lekarza psychiatry. Dotychczas małokto zwracać na to uwagę, ale to się powoli zmienia, gdyż po pandemii choroby psychiczne przestały być tematem tabu.
COVID a polisa zdrowotna
Większość oferentów ubezpieczeń medycznych nie uwzględniła jeszcze następstw działania koronawirusa w OWU. Z reguły ryzyka z nim związane nie figurują w katalogu wyłączeń odpowiedzialności zakładu ubezpieczeń. W standardowym pakiecie ubezpieczenia zdrowotnego brakuje także procedur leczenia i rehabilitacji specyficznych dla COVID-19, co nie oznacza, że w razie zachorowania nie nie będzie należne jakiekolwiek świadczenia z polisy zdrowotnej. Coraz częściej w ramach ubezpieczenia zdrowotnego można skorzystać z testu na obecność koronawirusa.
Przeszłość odkreślamy grubą linią
Bardzo rzadko klienci świadomi są innego rodzaju zabezpieczenia przez antyselekcję ubezpieczeniową, jaką stanowi klauzula pre-ex (ang. pre-existing condition). W największym uproszczeniu jest to postanowienie umowne które sprawia że ubezpieczyciel nie odpowiada za skutki stanów istniejących przed zawarciem umowy. Niektórzy twierdzą, że jest to oczywiste i naturalne ograniczenie, gdyż z samej istoty ubezpieczenia wynika, że nie może ono obejmować zdarzeń pewnych. Nikt rozsądny nie zgodzi się przecież na ubezpieczenie palącego się domu. Z drugiej strony, nie sposób nie zauważyć, że wspomniana klauzula wyłącza lwią część zastosowań polisy zdrowotnej. W niektórych przypadkach prawie wszystkie dolegliwości można uznać za bliższe lub dalsze skutki wady wrodzonej czy przebytej choroby. Na szczęście dla klientów, ciężar dowodu, że dane zdarzenie wynika z istniejących wcześniej warunków leży po stronie ubezpieczyciela.
Prywatna Opieka Medyczna – karencje
Niektóre OWU przewidują także karencje na określone ryzyka. Karencja to umówiony okres czasu na początku trwania umowy ubezpieczenia, w którym nie powstaje odpowiedzialność zakładu ubezpieczeń za określone zdarzenia. Np. przez pierwsze 3 miesiące ochrony poza zakresem ubezpieczenia znajdują się świadczenia szpitalne nie wynikające z wypadku. Warto dodać, że opisane mechanizmy występują na ogół w ubezpieczeniach indywidualnych, a nierzadko stosowane bywają przy ubezpieczeniach grupowych.
Warto zwrócić także uwagę na kryteria wiekowe dostępności danego produktu. Znaczenie ma zarówno górna jak i dolna granica. Większość pakietów przygotowanych jest dla osób do 60 lub 65 roku życia, ale zdarzają się ubezpieczenia medyczne które mogą nabyć osoby nawet po 80 roku życia. Standardem rynkowym, od którego można spotkać przynajmniej kilka wyjątków, jest obejmowanie ochroną wyłącznie osób pełnoletnich. Istotnym parametrem ochrony jest także maksymalny czas kontynuacji ochrony. Jeśli dana oferta umożliwia korzystanie z ochrony po 70 roku życia, to jest cecha pozytywnie wyróżniająca ją tle rynku. Unikalne są produkty umożliwiające dożywotnią kontynuację ochrony.
Istotny element rzetelnego porównania stanowi także kwestia opieki zdrowotnej w razie ciąży. Niektóre warianty nie przewidują żadnych świadczeń w tym zakresie, inne ograniczają pomoc do przypadków patologii ciąży, ale są i takie, które zawierają nie tylko prowadzenie ciąży, ale także poród. Z reguły usługi związane z ciążą ograniczone są karencją, choć nie zawsze.
Ubezpieczenia zdrowotne – więcej nie znaczy lepiej
Zdaje się, ze najłatwiej skonfrontować ilość procedur, placówek medycznych, czy specjalności lekarskich dostępnych w poszczególnych ofertach, niestety tylko zdaje. Marek Tulisz Cyceron powiedział kiedyś, że argumenty nie należy liczyć, lecz ważyć. Analogicznie warto postępować wybierając ubezpieczenie zdrowotne. Pamiętam np. przypadek, gdy oferta jednego z ubezpieczycieli, zawierała niewielką wzmiankę że pakiet obejmuje zdjęcia RTG klatki piersiowej i inne, podczas gdy konkurent rozpisał podobną treść na 108 procedur. Od ilości specjalizacji medycznych, istotniejszy jest ich dobór. Znacznie częściej korzysta się bowiem z pomocy internisty niż reumatologa dziecięcego. Niesprawiedliwym byłoby liczenie jako jednej placówki zarówno wielospecjalistycznego szpitala jak i gabinetu w, którym przyjmuje tylko jeden lekarz. Sprawa jest jednak jeszcze bardziej skomplikowana, ponieważ fakt, że dany ośrodek znajduje się w liście podmiotów obsługujących bezgotówkowo dany produkt, nie oznacza wcale, że ubezpieczenie zdrowotne obejmuje wszystkie usługi tej placówki. Na przykład olbrzymi szpital uniwersytecki może współpracować z dostawcą polisy zdrowtnej wyłącznie w zakresie obrazowania USG jamy brzusznej.
Rozsądnym jest także relatywizowanie oceny sieci placówek do miejsca zamieszkania danego ubezpieczonego. Dla osoby mieszkającej 100 km od Wrocławia, nie ma większego znaczenia liczba przychodni czy szpitali współpracujących z wybranym ubezpieczycielem. Istotne jest za to, w jakiej odległości od miejscowości stałego pobytu znajduje się najbliższy ośrodek z sieci oraz jakie procedury są w nim wykonywane. W zakresie ubezpieczeń zdrowotnych dla firm analogiczną zasadę można stosować do siedziby przedsiębiorstwa czy innego typowego miejsca przebywania pracowników.
Już od kilku lat widoczny jest trend do przeprowadzania konsultacji lekarskich za pomocą środków porozumiewania się na odległość, głównie komunikatorów internetowych. Tendencję nasiliło dodatkowo zagrożenie epidemiologiczne koronawirusem. Warto więc zweryfikować, czy dane ubezpieczenie zdrowotne obejmuje telekonsultacje, a jeśli tak to na jakich zasadach. W szczególności istotne jest czy wybór między wizytą zdalną a stacjonarną należy do ubezpieczonego czy do zakładu ubezpieczeń. W zależności od przypadku forma telekonsultacji może być zarówno walorem jak i mankamentem. Korzystanie z opieki medycznej za pomocą telefonu czy internetu z reguły najlepiej sprawdza się w sprawach prostszych,np gdy konieczne jest wypisanie kolejnej recepty w ramach ustalonego planu leczenia albo interpretacja wyników badań czy przedłużenie zwolnienia lekarskiego. Na rynku pojawiły się już nawet produkty zogniskowane wokół telemedycyny.
Ubezpieczenie zdrowotne a pobyt w szpitalu
Niemal wszystkie pakiety medyczne zapewniają dostęp do konsultacji lekarskich oraz badań w szerszym lub węższym zakresie. Natomiast dosyć rzadko można spotkać ubezpieczenie zdrowotne obejmujące procedury leczenia szpitalnego. Przy czym podkreślić należy, że prywatne ubezpieczenia medyczne zasadniczo nie mogą zastępować w pełni opieki zapewnianej przez NFZ. W ramach prywatnych pakietów gwarantowane jest tylko przeprowadzenia planowanych zabiegów i operacji (np.rekonstrukcja kolana). Wykazy świadczeń szpitalnych zapewnianych przez poszczególnych ubezpieczycieli nie są identyczne, ale zawsze opierają się na taksatywnym wyliczeniu procedur. Najprostsze warianty zawiera ich kilkanaście w najlepszych jest ponad sto.
Rozwiązaniem praktykowanym od dawna, zarówno w polisach zdrowotnych jak i w typowych ubezpieczeniach na życie jest wypłata w pieniądzu stawki dziennej z tytułu hospitalizacji. Umowy tego rodzaju także różnią się znacząco w szczególikach. Warto zawsze sprawdzić ile dni pobytu w szpitalu uprawnia do otrzymania świadczenia i w jaki sposób zdefiniowana jest doba hospitalizacji.
Gwarancje, dopłaty, zniżki w pakietach medycznych
Wielu może zaskoczyć także fakt, że niektóre pakiety prywatnej opieki zdrowotnej przewidują dopłaty do niektórych badań lub zabiegów. Współpłacenie dotyczy najczęściej rezonansu magnetycznego i tomografii komputerowej. W najtańszych wariantach nieraz dostęp do danego rodzaju leczenia czy diagnostyki ogranicza się wyłącznie do zniżek.
Przewagą niektórych ofert jest refundacja badań i zabiegów wykonywanych poza siecią. Z tym, że ten mechanizm nie działa tak samo u różnych ubezpieczycieli. Najczęstszym rozwiązaniem jest zwrot środków na podstawie rachunku w granicach określonych w OWU. Do rzadkości należy refundacja bez limitu, lub wypłata ryczałtowa za sam fakt odbycia wizyty.
Przy ocenie danego pakietu medycznego warto sprawdzić, czy zawiera on czasowe gwarancje dostępności usług. W zależności od rodzaju świadczeń wynoszą one z reguły od 2 do 5 dni. Trzeba mieć jednak świadomość, że wiele TU precyzuje, że chodzi o dni robocze, a inne nie.
Suma ubezpieczenia zdrowotnego
Analizując ilościowe aspekty ubezpieczenia zdrowotnego nie sposób pominąć limit głównego (globalnego) czyli sumy ubezpieczenia. Wbrew pozorom nie jest ona wyznaczona w każdej polisie medycznej. Co ciekawe w poszczególnych ofertach informacje o poziomie tego parametru na ogół podawane są marginesie lub małą czcionką.
Ubezpieczenie zdrowotne a skierowania
Jedną z wielu irytujących formalności w systemie publicznej opieki zdrowotnej jest konieczność uzyskiwania skierowań na konsultacje specjalistyczne od lekarzy pierwszego kontaktu. Niestety można spotkać oferty prywatnego ubezpieczenia zdrowotnego zawierające taki wymóg, choć obecnie zdarza się bardzo rzadko.
Panel ubezpieczonego online
W ubezpieczeniach zdrowotnych jak niemal każdej dziedzinie wiedzy coraz istotniejszą rolę odgrywają rozwiązania informatyczne. Zdecydowana większość dostawców polis medycznych umożliwia rejestrację na wizytę lekarską za pośrednictwem własnego portalu online. Przy czym funkcjonalność i konstrukcja takich rozwiązań bywa zróżnicowana. Najprostsze ograniczają do funkcji wyszukiwarki oraz się odsyłania do paneli rejestracyjnych poszczególnych placówek. Obecnie standardem stają portale w pełni samodzielne. Ubezpieczeni coraz bardziej docenią funkcję gromadzenia dokumentacji medycznej i ewidencjonowania odbytych wizyt i badań. Novum, dostępne na razie tylko w ofercie jednego zakładu ubezpieczeń, stanowi możliwość wykonania ankiety stanu zdrowia. Analiza jej wyników, wykonana przez sztuczną inteligencję stanowi wskazówkę jakie badani warto wykonać i z jakimi lekarzami należy się skonsultować (pre-diagnostyka).
Pakiety medyczne dla firm
Zbyt daleko idącym jest porównywanie indywidualnych ubezpieczeń zdrowotnych z produktami grupowymi. Te ostatnie ze względu na rozkład ryzyka na wielu ubezpieczonych z reguły cechują się nie tylko atrakcyjniejszą ceną i zakresem, ale także mniej restrykcyjnymi wymogami odnośnie wieku i stanu zdrowia potencjalnych ubezpieczonych. Trzeba także zdawać sobie sprawę, że pakiety medyczne dla pracowników stanowią niejednolitą materię. Spora część oferentów stosuje różne OWU w zależności od ilości zatrudnionych w danej firmie. Wbrew pozorom grupowe ubezpieczenie zdrowotne dostępne jest dla przedsiębiorstw posiadających choćby kilku pracowników. Przy czym nie muszą być to osoby związane z ubezpieczającym umową o pracę. Często wystarczy umowa zlecenia, dzieło stał wyłączna współpraca w ramach działalności gospodarczej. Jednakże najlepsze warunki ochrony promowane są z reguły organizacjom zatrudniającym powyżej 20 osób.
Poszukując pracowniczego pakietu medycznego należy sprawdzić wymogi ubezpieczyciela odnośnie partycypacji czyli udziału osób ubezpieczonych w ogólnej liczbie zatrudnionych. W zależności od wielkości grupy zwykle ten próg wynosi 70-90%. Można negocjować jego obniżenie, ale zwykle odbywa się to kosztem zakresu. Niektórzy ubezpieczyciele zainteresowani są współpracą wyłącznie z pracodawcami którzy sponsorują pracownikom ubezpieczenie medyczne, co ma sprawić, że w programie uczestniczyć będzie cała załoga. Na drugim biegunie znajdują się oferenci dla których bez znaczenia jest proporcja ubezpieczonych do całkowitej ilości pracowników.
Istotne jest także, czy pakiet zdrowotny jest osobną umową czy stanowi element ubezpieczenia grupowego na życie.
Ubezpieczenie grupowe pracowników w zakresie medycyny pracy
Coraz częściej praktykowane jest finansowanie składki na ubezpieczenie zdrowotne pracowników przez zatrudniającego. Nadal jednak wielu pracodawców nie zdaje sobie sprawy, że ubezpieczenie zdrowotne prócz funkcji benefitu, może służyć realizacji obowiązków z zakresu medycyny pracy. Świadczenie towarzystwa ubezpieczeń może polegać nie tylko na przeprowadzeniu samych badań wstępnych, okresowych i kontrolnych, ale wesprzeć dział kadr w zarządzaniu tym obszarem. Służy temu między innymi udostępnianie pracodawcy specjalnej aplikacji. Prawie wszystkie dostępne pakiety przystosowane są do pełnienia takiej funkcji, ale tylko niektórzy ubezpieczyciele oferują takie rozwiązanie przedsiębiorcom zatrudniającym przynajmniej 20 osób.Więcej w artykule ubezpieczenia pracownicze.
Niełatwo wybrać ubezpieczenia zdrowotne
Reasumując, wielość kryteriów, według których można porównywać ubezpieczenia zdrowotne jest tak duża, że bezsprzeczne wyłonienie najlepszego produktu skazane jest na niepowodzenie. Możliwa jest co najwyżej ocena, która oferta najbardziej odpowiada potrzebom i preferencjom danego klienta. Jednakże wymaga to eksperckiej wiedzy i szerokiego rozeznania na rynku, dlatego warto zdać się na brokera ubezpieczeniowego.
Zapraszamy do kontaktu z brokerem ubezpieczeniowym w sprawie ubezpieczeń zdrowotnych dla firm oraz innych polis korporacyjnych
broker@andiw.pl
696 48 76 75
Polecamy również inne artykuły
ubezpieczenie zdrowotne
ubezpieczenie grupowe Wrocław
Dlaczego warto korzystać z ubezpieczenia zdrowotnego ?
